作者：陈晓康  陈泽坤

单位：复旦大学附属儿科医院厦门医院（厦门市儿童医院）

简要病史

患儿，女，1岁1月，因“呕吐、发热3天”入院。3天前无明显诱因出现呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物及胆汁，未见咖啡色、鲜红色胃内容物，约5-6次/天，伴发热，热峰39.1℃。查体：精神差，腹稍胀，右侧胸腹壁及脐周可见皮肤肿胀、发青，右上腹可见一斜行术后疤痕，长约7cm，腹部无包块，无恶心、腹痛、腹泻。既往行“先天性胆道闭锁术”。实验室检查：2022-05-10外院血常规：CRP  35.88 mg/L，白细胞数 21.4×10^9/L。2022-05-12我院血常规：CRP  245.92 mg/L, 白细胞数  7.19×10^9/L。生化检查、粪常规无特殊。

超声检查：

第一次检查，超声声像图:

超声提示：腹腔内大部分小肠肠管呈扩张状态、蠕动明显减弱，腹腔少量积液（透声差）。

第二次超声检查，超声声像图：

超声表现：腹腔大部分小肠肠管呈明显扩张状态，较宽约2.6cm，逆蠕动频繁，跟踪扩张小肠肠管致右下腹探及小肠肠管粘连瘪陷，浅方探及索带样强回声；升结肠以远结肠及直肠未见明显扩张；腹腔内可见少量游离无回声区，较深约0.8cm，透声差。CDFI：未见明显异常。

CT平扫检查：

手术结果：

病理结果：

超声诊断：腹部大部分小肠肠管呈扩张状态，逆蠕动频繁---完全性肠梗阻？（低位回肠梗阻？不排除肠粘连索带压迫肠管？）

CT 结果：低位完全性小肠梗阻；右下腹局限性腹膜炎

手术结果：1、绞窄性肠梗阻(回肠索带卡压并坏死)， 2、急性弥漫性腹膜炎

病理结果：（回肠）变薄肠段肠壁组织出血变性坏死伴炎反应

讨论

肠粘连性束带腹内疝为继发性腹内疝的一种不典型类型，起病急，进展迅速，容易出现闭袢，形成绞窄性肠梗阻，严重威胁患儿生命安全。其常见于手术、 创伤及腹腔炎症，在腹腔脏器之间、脏器与腹壁之间形成粘连带和异常腔隙，导致肠管疝入，粘连束带卡压而形成闭袢性肠梗阻，其中粘连束带的存在是腹内疝发生的基础，也是构成疝环的重要部分^[1]。疝入的肠管极易发生绞窄，导致肠缺血坏死，病情凶险，及时明确诊断对于治疗的选择和预后改善意义重大，但早期准确诊断困难。

    肠粘连性束带腹内疝患儿往往有手术病史，本例中患儿既往行“先天性胆道闭锁”术后，但由于患儿临床症状不典型，仅出现呕吐，腹稍胀，腹部无明显包块，无恶心、腹痛、腹泻等表现，这给诊断带来一定困难。肠粘连性束带腹内疝一般临床表现无特异性，主要为肠梗阻症状，其症状的严重程度与内疝的持续时间及绞窄性的发生和程度有关^[2]。

超声在粘连性束带腹内疝早期诊断较为困难，文献报道较少，通常提示肠梗阻声像，但出现以下几种征象可提高诊断^[3]：（1）形成闭袢性肠梗阻：表现为局限性扩张伴积气积液的肠袢，多呈“C”或“U”型改变，位置较固定，动态观察肠蠕动减弱或消失；（2）梗阻部位可见粘连带，表现为索带状强回声，与梗阻段肠管关系密切，压迫牵拉肠管；（3）十字交叉征：为粘连带与受压疝入肠管相互垂直交叉，呈“十字交叉”走行。受压部分形成梗阻点，近端肠管明显扩张，远端肠管塌瘪、空虚，未见肠内容物通过；发生这一征象对于腹内疝诊断具有积极意义；（4）鸟嘴样改变：即梗阻处肠管受压突然变窄,向萎陷肠管移行、逐渐变尖、变细呈“鸟嘴样”改变， 称“鸟嘴征”，此处为疝口位置；（5）疝环：继发性腹内疝均为假疝,无真正的疝囊存在，超声表现为肠系膜聚集与粘连带形成的环状结构,可见部分肠管疝入其间，导致受压变窄；（6）发生绞窄性梗阻时表现为粘连肠管无蠕动，坏死肠管失去形态，肠壁不规则增厚，层次模糊不清，晚期变薄甚至穿孔，血性腹水迅速增加，CDFI观察肠管壁血流信号消失。

本病需与单纯粘连性肠梗阻相鉴别。单纯粘连性肠梗阻典型的超声表现是肠壁与肠壁呈纤维性粘连相贴，或肠壁与腹壁发生粘连，肠袢固定于腹壁某一处尤其是腹部切口部位，深吸气或肠蠕动时粘连的肠壁无分离现象^[4]。其梗阻点以上肠管广泛扩张，积气、积液，一般无束带压迫，梗阻部位无肠管及肠系膜血管受压，无疝口、疝环存在，无明显肠管移位、聚集成团。粘连性肠梗阻一般不需要手术，盲目手术反而造成及加重患儿二次粘连可能，因此准确区分鉴别，可为临床医师选择正确治疗方案提供参考依据。

肠粘连性束带腹内疝临床少见且缺乏特异性，超声科医师往往满足于肠梗阻的诊断而不深究梗阻原因, 导致延误诊治，因此，急腹症合并肠梗阻患儿在出现以下情况时需高度警惕粘连性束带腹内疝可能：（1）既往有手术病史；（2）肠梗阻呈进行性加重，后期出现绞窄性梗阻；（3）发现局部粘连伴束带形成可提高诊断。总之，及时诊断、尽早手术对于判定腹内疝肠壁的生存力有重要的意义。

参考文献

[1]王小永，姚杰，张逸,等.腹内疝与腹部手术史的相关性分析[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2018,12,(03):165-169.

[2]Goyal P, Shah J, Gupta S,et al. Imaging in discriminating intestinal tuberculosis and Crohn's disease:past,present and the future[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2019, 13(10): 995-1007. 

[3]Zhang F, Qiao Y, Zhang H. Multidetector Computed Tomography Findings of Adhesive Internal Hernias[J]. J Comput Assist Tomogr, 2020, 44(01): 131-137.

[4]李亮,王光霞,崔云峰.粘连性肠梗阻超声分型及临床意义初探[J]. 中华超声影像学杂志,2020,29(08):690-694.

编辑：胡紫玥

责任编辑：卢漫  李媛