病例介绍
佛山市第二人民医院 肝胆外科 巫青
外院ERCP术后胰腺炎胰头后下方渗出感染症状明显（不排除腹膜后穿孔），来到我院后在超声引导下择点避开肠管，置两条双腔猪尾巴管（8.5Fr、12Fr）冲洗引流，一周后带管出院，两周复查完全好了，今拔管，医患均甚是高兴。
PS: ️
1.干预时机选择好比摘桃子，早了没熟迟了又烂了；
2️.超声引导实时动态监测，简单快捷，床旁操作即可，路径选择比ct引导更直观；
3.两条双腔导管可对冲，引流充分愈合快，条件允许就上大管径；
4.占据路径便于后期硬镜下清创。
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中华肝脏外科手术学>
(一）穿刺时机
一般来说，未合并感染的胰周或腹膜后积液不建议行PCD治疗，究其原因为易造成逆行感染，导致病情加重。但如何把握穿刺时机？需要密切观察患者生命体征变化、动态监测相关化验指标及影像学检查，在患者病情及生命体征稳定的前提下，建议先抗生素治疗3~4周后再考虑PCD治疗[13-14]。
主要考虑以下几方面因素：
(1)脓肿壁形成，液体局限，不易造成外源性感染及扩散。（2)坏死灶已基本发生液化，有利于充分引流。（3)易于穿刺后的冲洗。对于生命体征不稳定，或病情加重的患者，穿刺时间不是绝对固定不变的，如若出现腹腔高压、腹腔间隔室综合征或合并脓毒血症或MODS等，即使病程不足4周也应及时行PCD治疗。
(二）穿刺导引方式的选择PCD操作可在超声或CT引导下进行。超声引导下操作优势为：直视下操作可避开血管等重要结构；操作耗时短；无辐射。
缺点为：易受患者肥胖程度和胃肠道气体的干扰，解剖层次显示不清，难以区分胃肠道与积液；病灶范围“缩小化”，往往比CT看到的范围小，穿刺路径受影响；受操作者技术及经验水平的影响较大。
CT引导下操作具有以下优势：盲区相对少，较少受骨性结构及消化道气体干扰；对于脾周、结肠周围等特殊部位能够精准定位[15]。CT引导下操作也存在一些缺点：对某些特定部位，如小网膜囊内的积液处理仍缺乏有效手段；耗时相对较长，存在一定辐射；费用相对较高。
综合考虑胰腺炎的特殊性，目前CT引导下经皮穿刺置管引流是治疗SAP继发胰周脓肿的首选。结合患者个人病情、积液周围器官状况合理选择超声引导或CT引导。由与CT引导下定位相对更清晰。
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(三）穿刺路径的选择作为“阶梯式”治疗模式中关键一环，在设计PCD治疗路径时不仅要考虑引流效果，更要考虑如何能使后续微创手术最大程度的清除感染坏死灶，它将直接影响到清创手术的难易程度及治疗效果。因此，经皮穿刺引流管的穿刺路径一定要合理慎重选择。
1.穿刺入路及对应路径：
(1)左侧腹膜后入路。相当比例的SAP患者病灶位于胰体尾及其周围，可选择左侧腰部经脾肾周间隙腹膜后入路穿刺置管引流。穿刺部位尽量避开肋骨，如果穿刺位置位于肋间隙，尽量选择沿肋骨纵轴方向，以利于启期清创手术延长皮肤切口。
（2)右侧腹膜后入路。胰头周围病灶采取经右侧肝肾间隙、肾前间隙的腹膜后入路穿刺置管。
（3)左右侧低位腹膜后入路。部分患者的感染坏死灶可沿双侧结肠旁沟从腹膜后一直延伸至盆腔平面，应在盆腔平面建立腹膜后入路。
（4)经肝胃韧带/脾胃韧带的腹腔前入路。该路径适用于位于小网膜囊内感染坏死病灶的引流。需要注意的是，作为经腹路径，如果需要后续清创手术，尽量在4周以后实施手术，以保证形成结实的穿刺窦道，以免感染病灶在腹腔内播散。
(5)经脊柱旁达系膜根部的背侧入路。适用于腹膜后-脊柱旁感染灶的引流。比较常用的入路是左侧腹膜后入路，其中经肋间隙入路是合理有效的。背侧入路多用于引流，清创可采用软镜实施。
2.穿刺操作的要点及注意事项：
(1)由于腹膜后路径不会造成腹腔内感染波散，且清创操作安全系数高，内脏误伤并发症少，因此首选腹膜后入路。（2)穿刺点尽可能选择病灶与腹壁最近处，以紧邻腹壁处为最佳选择部位，尽可能减少感染进入腹腔、损伤腹腔脏器的风险，且有利于后期腹腔
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(四）引流管放置数量和种类的选择
1.根据胰周或腹膜后病变范围和严重程度决定放置引流管的位置和数量。对于病变广泛的患者，可以采取多点、多部位穿刺，如左、右侧腹部同时穿刺置管，左、右侧腹部联合小网膜囊穿刺置管。这样可最大程度地引流感染病灶，还能起到“对冲作用，尽量减少腹膜后“死腔”，尽快控制全身炎症状态。
2.对于IPN患者，胰周及腹膜后积液常伴有坏死组织及黏稠物质，单纯出于安全操作考虑，所用穿刺引流管管径往往较细，因此无法充分引流胰周的黏稠积液或脱落坏死组织，且极易因“单向活瓣”作用造成反复堵管或多次更换导管，影响治疗效果。
考虑到后期可能实施清创手术，我们建议PCD操作有临床科室、介入科或超声科共同参与，慎重选择穿刺入路、路径以及合适的引流管。我们团队的PCD均在影像科指导下由临床医师实施，且多选用较粗的穿刺引流管，如目前管径最粗的16F猪尾管，能达到充分引流和间断冲洗的效果，尽可能减少堵管和换管发生。
(五）引流管的日常管理和拔管指征穿刺置管成功后，首先抽取部分液体送细菌学检查，引流管连接普通引流袋，如果引流液浓稠，每日使用无菌生理盐水冲洗3~4次，每次5~10m1缓慢匀速冲洗，可有效防止堵管。
PCD治疗后密切观察患者病情变化，3~5d后行全腹部CT检查，评估引流效果：(1)若引流管放置位置理想，全身情况逐步改善，则继续经穿刺引流管冲洗引流。(2)若患者全身状况改善轻微，可再次超声或CT引导下PCD。（3)若患者症状无改善，腹腔积液未达到有效引流，可考虑进一步手术治疗。部分患者经PCD治疗后病情得到显著缓解。
