1.病史资料

既往史：平素体健，否认急、慢性传染病史；按时预防接种；血压最高220/110mmHg，口服药物拜新同，现血压控制于142/75mmHg，否认糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史，否认手术及外伤史。否认输血史，否认药物、食物过敏史。婚育史，家族史无特殊。

2.体格检查

3.实验室检查

4.影像学检查

【超声检查】

患者入院行腹部超声检查示：胆囊大小约7.3x3.8cm，壁厚、略呈“双边”征，囊内探及大小约2.8x1.8cm的不均质回声团，后方伴有弱声影，肝内胆管扩张，肝左叶三级胆管宽约0.5cm，肝右叶三级胆管宽约0.4cm，胆总管全程扩张，最宽约1.9cm。十二指肠降部探及大小约2.9x2.4cm的高回声占位，其表面探及强回声斑。

十二指肠降部占位行超声造影检查：于（左）手背静脉注射造影剂SonoVue 2.0ml，超声造影显示动脉早期造影剂进入呈不均匀稍低增强，达峰后即快速撤退，呈不均匀低增强，造影全程病灶增强的强度低于相邻肠壁，病灶基底部肠壁轮廓不清。

超声提示：肝内外胆管扩张，胆总管全程扩张

十二指肠降部高回声占位（提示：Ca可能）

上腹腔、腹膜后淋巴结肿大

【其它影像学检查-CT】

图10、图11我院CT显示：十二指肠降段内侧壁增厚，可见软组织肿块形成，轻度强化，大小约2.4x2.2cm，胆总管及肝内胆管明显扩张。胰管未见扩张，肝门区、腹腔肠系膜血管间隙内及腹膜后间隙多发软组织结节影，大者约2.4x1.0cm。胆囊壁稍厚，胆囊腔内可见片状稍高密度影。

 CT提示：十二指肠降段病变，考虑十二指肠癌，继发肝内外胆管扩张，腹腔及腹膜后多发小淋巴结。

【十二指肠镜检查】

（十二指肠降部活检标本）粘膜显示慢性炎症，并可见粘液湖，内见少许粘液上皮细胞。

5.病理诊断

患者入院后完善相关检查，行手术治疗，术后病理结果：十二指肠粘液腺癌及中分化腺癌，肿瘤浸润十二指肠壁全层并侵及胰腺组织，胃切缘、十二指肠切缘、胰腺断端及胆总管断端未见癌组织，胰腺周围淋巴结未见癌转移。

6.分析总结

十二指肠介于胃与空肠之间，紧贴腹腔后壁，是小肠中长度最短、管径最宽、位置最深且最为固定的肠段。胰管与胆总管均开口于十二指肠乳头。十二指肠可分为四部分：球部、降部、横部、升部。十二指肠恶性肿瘤较好发于降部，尤以乳头周围居多。原发性十二指肠癌是指原发于十二指肠各段的恶性肿瘤，不包括Vater壶腹部、胆总管下段以及胰头部的肿瘤。十二指肠恶性肿瘤早期症状一般不明显，常见症状体征如下：疼痛、厌食、恶心呕吐、贫血、出血、黄疸、体重减轻、腹部包块等。十二指肠恶性肿瘤以腺癌多见，根据形态不同又可分为管状腺癌、乳头状腺癌和粘液腺癌。

十二指肠镜是十二指肠癌的主要诊断手段，缺点是内镜具有“盲区”，且对3、4段的肿瘤观察不满意。十二指肠腔内超声检查（EUS）可判断内镜发现的隆起性病变，如联合逆行胰胆管造影（ERCP）及病理活检可使十二指肠壶腹部的肿瘤诊断诊断准确率达90-100%。胃肠钡餐造影尤其是低张十二指肠造影可以弥补十二指肠镜不能发现的3、4段肿瘤的缺陷。CT能提供肿瘤分期，明确肿瘤的浸润程度及与邻近器官的关系，确定有无远处转移。内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和经皮经肝胆管造影术（PTC）用于诊断十二指肠乳头周围癌以及与胆总管下段癌和胰头癌的鉴别诊断。

总结本病例经验，超声检查显示患者肝内外胆管扩张，明确肝外梗阻，应逐一排查引起胆道扩张的疾病。因胆总管全程扩张，胰头区及壶腹部未发现明确肿块，遂重点扫查十二指肠。嘱患者饮水，充盈十二指肠后，发现十二指肠降部占位，且占位不随肠管蠕动而变化位置，即行超声造影，最后根据超声表现综合考虑为十二指肠恶性肿瘤。此病例诊断难度在于：1.患者临床症状轻，无黄疸、呕吐、呕血或者消化道梗阻症状；2.外院CT结果提示肝内外胆管扩张，十二指肠活检未发现恶性肿瘤细胞，常规腹部超声检查未发现病因，超声医师可能会忽视消化系统肿瘤。因此在诊断胆道梗阻病例时，应沿扩张胆管仔细扫查，检查扩张胆管腔内、尤其是扩张胆管末端及其周围组织脏器寻找梗阻原因。胃肠助显剂或饮水能够明显增加胃及十二指肠病变显示率，而超声造影有助于鉴别肿瘤与非肿瘤性病变、显示病变范围。超声双重造影对于胃肠肿瘤的诊断具有重要价值，能够提高疾病的检出率及诊断准确率，减少漏诊。

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